FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

Permohonan Informasi Publik

Silahkan lengkapi formulir dibawah ini. Merupakan Hak Anda memperoleh Informasi Publik sesuai UU No. 14 Tahun 2008 Tentang Keterbukaan Informasi Publik.

Lengkapi data dengan benar

Kolom bertanda * wajib diisi. Pastikan email dan nomor HP aktif agar pemberitahuan dapat diterima.

1 Data Pemohon 2 Kategori Permohonan 3 Persyaratan Berkas 4 Kebutuhan Informasi 5 Metode & Pengiriman 6 Konfirmasi
01

Data Pemohon

Identitas pemohon digunakan untuk verifikasi permohonan informasi.

02

Jenis Permohonan

Pilih informasi umum atau informasi rekam medis (RM).

03

Berkas Persyaratan

Dokumen akan menyesuaikan pilihan pemohon dan jenis informasi.

Dokumen identitas disimpan privat dan hanya dapat diakses petugas berwenang. Format PDF, JPG, JPEG, atau PNG. Maksimal 2 MB per berkas.
Pilih jenis pemohon, hubungan/instansi, dan jenis informasi terlebih dahulu untuk melihat daftar berkas yang wajib diunggah.
04

Kebutuhan Informasi

Jelaskan tujuan penggunaan informasi secara jelas dan singkat.

05

Cara Memperoleh Informasi

Anda dapat memilih lebih dari satu cara memperoleh informasi.

06

Cara Mendapatkan Informasi

Pilih bagaimana informasi akan disampaikan kepada Anda.

07

Konfirmasi

Pastikan semua informasi yang Anda masukkan sudah benar.

Perlindungan Data PribadiSebelum mengirim permohonan, baca pemberitahuan perlindungan data pribadi dan berikan persetujuan.

Data Anda digunakan secara terbatas untuk proses pelayanan permohonan informasi.

RSUD
LAYANAN INFORMASI RSUD KRT Setjonegoro
Halo 👋

Selamat datang di Layanan Informasi RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo.

Ada yang bisa kami bantu?